Prof. MARCO MONTI

Medico Chirurgo SPECIALISTA in Ginecologia, Ostetricia e Patologia Clinica

Ostetricia

Gravidanza a rischio

Quando la donna decide di diventare mamma, il primo regalo che può fare al bambino che deve ancora nascere è quello di recarsi dal ginecologo e renderlo partecipe delle sue intenzioni. Le cure prenatali aiutano in modo decisivo a ridurre il rischio di complicazioni.

Il ginecologo fa l’anamnesi della futura mamma ed esegue poi una valutazione per capire se andrà incontro a una gravidanza a rischio.  Una donna con una gravidanza ad alto rischio sarà, molto probabilmente, assistita da un team sanitario esperto.

 

GRAVIDANZA A RISCHIO

La gravidanza è un momento della donna caratterizzato da un grande fermento di sentimenti perlopiù positivi: attesa, felicità, gioia, talvolta preoccupazione per i cambiamenti emotivi e organizzativi radicali che inevitabilmente la nascita di una nuova vita impone alla donna, alla coppia, alla famiglia.

Momenti ed emozioni da vivere intensamente svolgendo una vita, finché è possibile, normale, perché la gravidanza non è certo una malattia. E’ altresì vero che in alcune situazioni il rischio che non tutto vada nel migliore dei modi è più elevato che in altre.

Quando una gravidanza viene considerata a rischio? E come affrontarla?

Una gravidanza può essere definita a rischio basso, moderato o alto: il termine rischio si riferisce a possibili complicanze per madre e/o feto. A stabilire se una gravidanza è a rischio sarà il ginecologo che prescriverà alla futura mamma lo stile di vita e le terapie più valide per portare a termine la gestazione nel migliore dei modi, limitando al minimo gli eventuali esiti negativi per mamma e bambino.

Il primo trimestre di gravidanza viene considerato il più delicato, quello in cui, con più facilità, può verificarsi una minaccia d’aborto. Altre patologie, fra le quali una delle più frequenti e temibili, il diabete gestazionale (o gravidico), che può mettere a serio rischio la gestazione, si presenta di solito nel secondo o più spesso nel terzo trimestre.

Una gravidanza a rischio, se adeguatamente seguita dal medico, può tranquillamente avere un esito positivo.

Ci sono alcune condizioni preesistenti alla gravidanza che vengono considerate fattori di rischio importanti. Tra questi vi sono:

  • Gravidanza dopo i 35 anni
  • Obesità
  • Sottopeso
  • Ipertensione arteriosa
  • Diabete
  • malattie autoimmuni
  • Tumori
  • HIV
  • Utilizzo di droghe, ma anche di alcol e fumo
  • Disturbi renali
  • Gravidanza gemellare

 

OBESITÀ

L’obesità, è un problema sociale che sta assumendo dimensioni sempre più allarmanti, la cui prevalenza è maggiore nelle donne che negli uomini.

L’obesità materna è un rischio sia per il feto che per la madre: le principali e più frequenti complicanze sono l’ipertensione gravidica, i rischi trombotici, l’aborto spontaneo, l’induzione del travaglio, il taglio cesareo e le infezioni della ferita chirurgica. Le pazienti obese hanno inoltre un rischio maggiore di sviluppare diabete gestazionale e problemi durante il travaglio e per il neonato alla nascita.

 

SOTTOPESO

Durante la vita la donna deve porre particolare attenzione a una alimentazione corretta e a mantenere un peso nella norma presupposti importanti sia per il concepimento che durante la gravidanza. L’alimentazione adeguata infatti è fondamentale per la crescita, per la composizione corporea ma anche perché riduce il rischio di malformazioni e di malattie nel feto apportando la giusta quantità di vitamine e di nutrienti fondamentali per il suo adeguato sviluppo. Una errata fonte di nutrimento dalla madre espone ad un rischio aumentato di malattie per il nascituro anche nell’età adulta.

 

IPERTENSIONE ARTERIOSA

La pressione alta in gravidanza è una patologia da curare con grande attenzione. Normalmente questa patologia si presenta in due forme: ipertensione cronica (quando la pressione è alta prima della gravidanza) e ipertensione gestazionale (quando si sviluppa in gravidanza dopo la 20° settimana prende il nome di preclampsia e eclampsia). Generalmente quest’ultima tende a scomparire dopo la gravidanza.

La pressione alta può determinare danni sia alla mamma che al feto. Può provocare danni ai reni della gestante, può indurre condizioni molto pericolose come il distacco della placenta, la coagulazione intravasale disseminata, l’emorragia cerebrale, l’insufficienza epatica e renale e inoltre può rallentare la crescita intrauterina del bambino.

Normalmente, per tenere sotto controllo la pressione, alla futura mamma viene suggerita una dieta povera di sale e un’attività fisica compatibile con la gestazione. Se necessario, il ginecologo proporrà una terapia farmacologica adeguata. 

 

DIABETE

Il diabete può essere presente prima della gravidanza (“diabete pregravidico”) o insorgere durante la gestazione prendendo il nome di “diabete gestazionale”.

Una donna affetta da diabete pregravidico deve porre molta attenzione all’andamento della glicemia prima e durante la gravidanza.

Il diabete gestazionale invece è una forma di diabete che la donna non ha mai avuto prima per il quale , a parte la familiarità, non esistono dei veri e propri fattori costituzionali in grado di far prevedere il suo manifestarsi: durante la gravidanza vengono prodotti degli ormoni che aumentano infatti i livelli di zuccheri nel sangue e non sempre il pancreas è in grado di produrre sufficiente insulina per controllare la glicemia che è l’indice del livello della concentrazione degli zuccheri nel sangue.

Un diabete gestazionale fuori controllo aumenta il rischio di travaglio e parto pretermine, preeclampsia e ipertensione arteriosa. Per il feto invece i rischi sono un eccessivo aumento di peso, cosiddetta macrosomia fetale, un aumento della quantità di liquido amniotico, cosiddetto poliamnios.

La diagnosi tempestiva del diabete gestazionale ha quindi il significato di rendere fisiologica, cioè normale, una gravidanza che altrimenti sarebbe stata assai complicata, quindi a rischio.

Una dieta sana e il controllo costante del peso corporeo durante le visite ostetriche, sono pratiche semplici ma di grande efficacia. Molte donne, infatti, riescono ad avere gravidanze normali se gestiscono il loro diabete seguendo una dieta e un piano terapeutico formulato dal proprio ginecologo.

 

MALATTIE AUTOIMMUNI

Solitamente le patologie autoimmuni possono rendere più rischiosa una gravidanza sia nell’insorgenza che nella sua prosecuzione.

Il lupus eritematoso sistemico (LES), una malattia autoimmune cronica, colpisce diversi organi ed affligge principalmente le donne: può essere, ad esempio, la causa di aborti ripetuti e di complicanze del parto come la nascita pretermine.

Tra queste, quella forse più frequente in particolare nelle giovani donne, riguarda la tiroide: gli ormoni tiroidei in gravidanza sono molto importanti, in particolare per lo sviluppo del sistema nervoso centrale del nascituro. Infatti nelle attuali terapie vitaminiche di supporto alla gravidanza viene incluso lo Iodio, minerale fondamentale per la produzione degli ormoni tiroidei.

Una loro alterazione che si può associare ad un quadro di eccessivo (ipertiroidismo) o scarso funzionamento (ipotiroidismo) della ghiandola può causare al feto problemi come: insufficienza cardiaca, basso peso alla nascita, difetti congeniti (come il gozzo tiroideo fetale), distacco della placenta, emorragia post partum.

È quindi fondamentale effettuare controlli degli ormoni tiroidei durante i prelievi di sangue ripetuti nel tempo e, se necessario, integrare con l’aggiunta di farmaci appositi. 

 

TUMORI IN GRAVIDANZA

Negli anni passati la scoperta di un tumore maligno durante una gravidanza, oltre a essere un trauma per la paziente e per la sua famiglia, metteva in difficoltà i medici per le eventuali terapie, ritenute comunque dannose per il feto.

Oggi in molti casi non è più così, grazie ai progressi della ricerca nel campo dell’oncologia.

Quando la gioia per una nuova vita in arrivo è turbata da una diagnosi di cancro non bisogna lasciarsi scoraggiare: le possibilità di cura sono sostanzialmente le stesse di quando la malattia compare in un altro momento della vita e nella maggior parte dei casi ci si può sottoporre ai trattamenti medici senza compromettere l’andamento della gravidanza e senza creare danni al feto.

Infatti, mentre in passato si credeva che per poter sottoporre la donna alle cure contro il cancro, la gravidanza dovesse essere per forza interrotta, l’esperienza oncologica degli ultimi anni ha dimostrato che non è sempre così e che, anzi, nella maggior parte dei casi è possibile garantire alla paziente le stesse opportunità di sopravvivenza di una donna non incinta, senza danneggiare il nascituro.

Il tumore della mammella è il più frequente fra le neoplasie maligne che compaiono durante la gravidanza e la buona notizia è che i risultati dei trattamenti sono rassicuranti per mamme e bambini.

Il numero dei casi e la documentazione raccolta non forniscono tuttavia prove incontrovertibili e valide per tutti i tipi di tumore e per tutte le pazienti.

Per questo l’opportunità di intervenire, così come le modalità e i tempi del trattamento, vanno comunque stabiliti in ogni particolare situazione, tenendo conto del tipo di malattia, della sua diffusione e aggressività, dell’epoca della gestazione in cui è scoperta, ma anche dei desideri della paziente dopo che è stata ben informata dai medici, alla luce di valutazioni etiche (per esempio in relazione alla possibile interruzione della gravidanza) o personali (per esempio l’età o il fatto di avere già altri figli).(AIRC).

La donna deve essere coinvolta nelle decisioni da prendere insieme a un gruppo multidisciplinare di medici che includa, oltre all’oncologo ed eventualmente al chirurgo, anche il ginecologo ostetrico, il neonatologo, l’anatomopatologo, il radiologo. Dato che le competenze coinvolte sono molte, è particolarmente importante rivolgersi per i trattamenti a centri specializzati e di grande esperienza.

 

HIV

Il virus può essere trasmesso dalla madre al feto durante la gravidanza, ma anche durante il travaglio, il parto o l’allattamento al seno.

E’ molto importante, all’inizio della gravidanza insieme agli altri controlli di routine, fare il test dell’HIV, così se positivo si ha la possibilità di iniziare subito la terapia. Infatti il primo obiettivo nelle pazienti affette è mantenere una carica virale bassa.

Le donne con cariche virali molto basse possono partorire naturalmente per via vaginale con rischi di trasmissione molto bassi, a volte tuttavia può essere discussa la possibilità di effettuare un taglio cesareo.

Le donne con cariche virali alte vengono sottoposte al parto cesareo preceduto dalla somministrazione di farmaci antivirali mirati alla riduzione della carica virale, così da ridurre il rischio di contagiare il bambino durante la nascita.

E’ importante che le pazienti con una patologia già nota, prima della gravidanza, valutino con il proprio ginecologo la terapia: se necessario bisogna sostituire i farmaci con altri che non diano problemi al bambino. Consultato il neonatologo potrebbe essere sconsigliato l’allattamento al seno perché nel latte materno potrebbe essere presente il virus.

 

USO DI FUMO, ALCOOL E DROGHE

La gravidanza è un momento particolarmente delicato e richiede particolari interventi atti a proteggere la salute del bambino e della mamma. Il consumo di droghe ha importanti effetti negativi sulla salute di entrambi, sia per i danni diretti delle sostanze sull’organismo materno e fetale, sia perché rende più difficile per la futura mamma prendersi cura di sé e del bambino nel già difficile periodo del postpartum.

Il disagio socio-economico-culturale e i disturbi psicologici spesso portano all’utilizzo di sostanze che inducono a dipendenza. Spesso risulta difficile aiutare le donne in tali condizioni perché durante le visite loro stesse mentono sull’uso e la dipendenza da tali sostanze, per la vergogna e la paura di ripercussioni socio culturali. Tutto ciò impedisce loro di essere accolte ed aiutate.

Proprio per questo è indispensabile intrecciare un rapporto di piena fiducia e anche di complicità per riconoscere rapidamente, supportare ed eventualmente inviare a servizi specifici queste donne, per le quali il desiderio o l’arrivo di una gravidanza può rappresentare una motivazione per cercare l’aiuto per interrompere l’utilizzo di tali sostanze. 

Le sostanze di abuso, sia legali che illegali, sono molte e TUTTE ATTRAVERSANO LA BARRIERA PLACENTARE GIUNGENDO AL FETO.

Se considerate in base al loro inquadramento legislativo, si possono distinguere sostanze “legali” (alcol e tabacco) ed “illegali” (eroina, cocaina e cannabinoidi).

Purtroppo questa divisione ha portato allo sviluppo di un pregiudizio che immagina le sostanze legali come potenzialmente innocue, contrariamente a quelle illegali ritenute nocive per definizione, e quindi ad una sottostima dei rischi nell’uso delle une piuttosto delle altre.

Infatti alcool e tabacco sono altresì incluse dall’OMS nella categoria di “droghe” definita come: “qualsiasi sostanza che introdotta in un organismo vivente ne modifichi il funzionamento e/o gli atteggiamenti sia fisici che psichici”. Sono sostanze capaci di indurre dipendenza e che portano danni importanti alla salute.

Purtroppo, non sempre le donne si astengono completamente da alcol e tabacco durante la gravidanza.

Gli effetti dell’alcool sul feto sono tali da poter indurre una vera e propria sindrome, la sindrome feto-alcolica, con malformazioni degli organi fetali visibili e caratteristiche. Spesso i danni si presentano in modo tardivo, dopo la nascita: disturbi dell’apprendimento, problemi evolutivi, psicologici e comportamentali. Anche il fumo di tabacco ha effetti molto gravi: complicanze ostetriche (ridotto sviluppo e funzionamento della placenta) e neonatali (basso peso alla nascita), è inoltre responsabile di ritardi dello sviluppo cognitivo durante l’infanzia, infezioni, asma.

Anche le sostanze illegali attraversano la placenta e producono danni al feto, quali alterazioni dello sviluppo di organi o sistemi fino all’aborto precoce o tardivo, basso peso alla nascita, parto pre-termine, distacco di placenta, anomalie congenite, e altre complicazioni, che possono manifestarsi anche a distanza di anni nel corso dell’infanzia e dell’adolescenza come disturbi di tipo comportamentale.

I neonati di madri che hanno fatto uso di sostanze stupefacenti, alla nascita, subiscono una vera e propria crisi di astinenza con convulsioni neurologiche gravi e complicanze respiratorie che possono richiedere anche l’intervento della terapia intensiva neonatale.

ALCOOL, TABACCO E DROGHE SONO PROIBITE IN GRAVIDANZA!

 

DISTURBI RENALI

Le donne con problemi renali preesistenti la gravidanza possono avere gravidanze ad alto rischio.

Se la patologia renale si manifesta in gravidanza vi è il rischio molto alto di soffrire di ipertensione arteriosa e di preeclampsia.  E’ dunque molto importante controllare la pressione arteriosa e la funzionalità renale con regolarità durante le visite in gravidanza.

 

GRAVIDANZA GEMELLARE

Naturale o indotta con fecondazione assistita, una gravidanza gemellare o plurigemellare presenta diversi rischi. La prima cosa da scoprire è se i feti presentano una o due placente e se condividono un singolo sacco amniotico o se ne sono presenti due.

Se è presente una sola placenta o un solo sacco amniotico possono verificarsi diverse problematiche associate alla distribuzione del flusso di sangue tra i feti.

Altre complicanze possibili sono: parto prematuro (prima delle 37 settimane con maggiore rischio di difficoltà respiratorie per i neonati), taglio cesareo per gravidanze plurigemellari, trigemini più piccoli rispetto a feti singoli, Preeclampsia, Ritardo di crescita legato al funzionamento della placenta.

 


Esempio di gravidanza a rischio:  il nodo vero del cordone ombelicale.

Nodo vero del cordone ombelicale: foto dopo il parto

 

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