Prof. MARCO MONTI

Medico Chirurgo SPECIALISTA in Ginecologia, Ostetricia e Patologia Clinica

Endoscopia

Isteroscopia diagnostica, office e operativa

CHE COS’È

L’isteroscopia è una tecnica mininvasiva endoscopica che, attraverso l’uso di un’ottica con telecamera sottilissima e di strumenti adeguati, consente di diagnosticare (isteroscopia diagnostica) e curare (isteroscopia office/operativa) diverse condizioni patologiche dell’utero.

L’isteroscopia può essere eseguita in donne di tutte le età, purché non in gravidanza, a meno che particolari e rare conformazioni anatomiche impediscano il passaggio dell’isteroscopio attraverso il canale cervicale uterino.

 

A COSA SERVE

L’isteroscopia è una tecnica endoscopica che permette di “vedere” all’interno della cavità uterina, attraverso uno strumento sottile (isteroscopio) collegato ad una telecamera e a un monitor.

L’isteroscopio viene introdotto nell’utero attraverso la vagina senza dover applicare lo speculum (divaricatore vaginale) e senza usare strumenti traumatici (pinze dilatatori etc..). La metodica quindi elimina ogni espediente che può provocare ansia, paura e soprattutto dolore, permettendo di fare diagnosi e anche di curare alcune patologie (eliminare aderenze o asportare piccoli polipi). 

Per realizzare la visione “panoramica” della cavità uterina, e ottenere la distensione della cavità uterina si impiega la soluzione fisiologica.

L’isteroscopia diagnostica nelle donne in età fertile in fase di pre e post menopausa si utilizza per indagare lo stato di salute di utero, cervice ed endometrio in presenza di sintomi specifici e condizioni anomale, in previsione di interventi chirurgici o di trattamenti per la fertilità.

Nello specifico si può prescrivere questa indagine diagnostica in presenza dei seguenti sintomi:

  • Anomalo sanguinamento uterino nelle donne in età fertile o dopo la menopausa
  • Infertilità di coppia 
  • Poliabortività
  • Precedenti esami ginecologici che abbiano dato esiti sospetti (PAP test ed ecografie transvaginali)

 

Pertanto, dopo una isteroscopia diagnostica con o senza prelievo di campione bioptico di tessuto endometriale si potrebbero avere i seguenti esiti:

  • Diagnosi di fibromi 
  • Diagnosi di polipi
  • Diagnosi di tumore 
  • Diagnosi di aderenze uterine (ad esempio a seguito di aborti ripetuti e revisione di cavità)
  • Diagnosi di malformazione uterina congenita o acquisita (che comporti infertilità)

Infine, questo tipo di procedura viene anche utilizzato per rimuovere IUD (spirale intrauterina contraccettiva).

 

Il Prof Marco Monti davanti a una colonna isteroscopica

COME E DOVE SI FA

L’isteroscopia diagnostica

Si effettua ambulatorialmente e non ha controindicazioni. Può essere eseguita su donne in età fertile – il periodo del ciclo mestruale migliore per effettuarla è una settimana circa dopo la fine delle mestruazioni – e in post menopausa. Controindicazione assoluta è la gravidanza.

Se necessario, durante la procedura, si può prelevare un campione di tessuto endometriale (biopsia mirata) senza causare particolari fastidi. 

Al termine dell’isteroscopia, la paziente può rialzarsi lentamente, per evitare vertigini da cambio di posizione, e se non ci sono controindicazioni, può rientrare a casa e riprendere le sue normali attività.

La procedura di norma non è dolorosa, o non tanto da rendere necessaria un’analgesia, e non comporta rischi né a breve, né a lungo termine, tuttavia, dal momento che può generare disagio e ansia, su richiesta della paziente, può essere anticipata dalla somministrazione di un antispastico o di un blando calmante.  

Per sottoporsi ad una isteroscopia diagnostica non è necessaria alcuna preparazione specifica o profilassi. La paziente non dovrà presentarsi digiuna, né sospendere eventuali terapie farmacologiche.

Dovrà, però, informare i medici qualora assumesse farmaci anticoagulanti perché ciò aumenta – sebbene minimamente – il rischio di sanguinamenti, soprattutto se la procedura prevede anche un prelievo bioptico di tessuto endometriale.

Come ampiamente anticipato, l’esame non è doloroso e non prevede la somministrazione di farmaci, mezzi di contrasto o anestetici, ma la distensione delle pareti uterine con l’utilizzo della soluzione fisiologica potrebbe provocare qualche spasmo o crampo, destinato a svanire nel giro di un’ora. Per questa ragione si consiglia alla paziente di attendere qualche minuto dopo il termine dell’esame prima di rientrare a casa. Non ci sono controindicazioni alla guida. E’ prescritto un elettrocardiogramma e visita cardiologica per prevenire eventuali complicanze cardiologiche da sindrome vagale.

 

L’isteroscopia office

Non prevede l’uso di strumenti tradizionali che richiedono anestesia, l’uso di speculum, tenaculum e altro strumentario che renderebbero dolorosa la procedura limitandone l’approccio ambulatoriale.

Oggi infatti è possibile eseguire nel 98% dei casi questo esame in ambulatorio con paziente sveglia senza necessità di utilizzare anestetici né sedativi.

La caratteristica più importante di questa tecnica è la possibilità di intervenire direttamente per quasi tutte le patologie benigne già in ambulatorio durante la fase osservazionale (tecnica del see and treat).

Permette di ridurre del 25-30% il ricorso all’anestesia generale in sala operatoria, non richiedendo ricovero e degenza, nè di terapia medica pre o post-operatoria e neppure di esami emato-chimici o strumentali particolari. 

Tutte le patologie di piccola entità e non neoplastiche (polipi, piccoli fibromi, sinechie uterine, le biopsie dell’endometrio) sono trattabili in ambulatorio con l’isteroscopia office.

In particolare:

  • Polipi endometriali (polipectomia endometriale con forbici da 5 Fr. o con elettrodo a radiofrequenza bipolare);
  • polipi endocervicali;
  • miomi intrauterini sottomucosi inferiori a 1 cm (miomectomia);
  • setti uterini (settoplastica);
  • aderenze intrauterine endocervicali ed endometriali (sinechiolisi);
  • biopsie endometriali;
  • biopsie endocervicali;
  • rimozione di dispositivi contraccettivi intrauterini (IUD) dislocati o corretto riposizionamento in cavità;
  • valutazione delle pazienti che assumono Tamoxifene per terapia medica nei tumori della mammella per monitoraggio dell’iperplasia endometriale;

Il vantaggio è facilmente comprensibile: la donna non ha bisogno di alcun ricovero, non c’è alcuna convalescenza ed è possibile riprendere le proprie abitudini nel giro di poche ore.

La fattibilità dell’intervento in office è strettamente legata all’abilità dell’operatore e allo strumentario disponibile, perché si esegue senza anestesia, pertanto, un isteroscopista esperto riesce a rimuovere polipi, miomi e sinechie in poco tempo, massimo 20 minuti, senza particolare disconfort per la paziente.

 

L’isteroscopia operativa

È un vero e proprio intervento che, oltre alla valenza diagnostica, svolge anche una funzione chirurgica. Essa cioè è finalizzata all’asportazione di polipi uterini (endometriali o cervicali), di fibromi o di tumori, che sono stati precedentemente individuati tramite isteroscopia diagnostica o ecografia transvaginale.

L’isteroscopia operativa viene effettuata in anestesia, si tratta, ad ogni modo, di una sedazione piuttosto blanda, in quanto l’intervento è poco doloroso. Essa può durare dai trenta minuti a un’ora, in base alla complessità dell’intervento stesso.

La procedura viene eseguita in sala operatoria e necessita dell’esecuzione di anestesia (sedazione con assistenza respiratoria in maschera o anestesia spinale) per l’utilizzo di strumenti dal diametro superiore rispetto a quelli necessari nelle procedure solo diagnostiche/office e richiedono la dilatazione del canale cervicale. Con tali strumenti è possibile la resezione con corrente bipolare delle patologie endocavitarie (polipi, miomi, sinechie, setti) e la loro asportazione.

In alcuni interventi di isteroscopia operativa (specie per miomi profondi e di grosse dimensioni ) è, a volte, necessaria una terapia preoperatoria, per alcuni mesi, con farmaci che hanno lo scopo di ridurre le dimensioni della patologia e il sanguinamento intraoperatorio.

Nonostante la terapia preoperatoria alle volte non è possibile completare la procedura chirurgica in un solo tempo ma è necessaria una nuova procedura ed un nuovo ricovero a distanza di 30/40 giorni. 

Viene eseguita in regime di Day Hospital, con una degenza limitata a poche ore.

L’isteroscopia operativa in sala operatoria è indicata per l’asportazione di quelle patologie intrauterine non suscettibili di trattamento ambulatoriale (isteroscopia office):

  1. Polipi di dimensioni notevoli
  2. Setti uterini completi
  3. Sinechie severe
  4. Miomi > 1 cm o con prevalente componente intramurale

Tale tecnica è inoltre indicata anche per l’esecuzione di una ablazione endometriale in caso di iperplasia endometriale e/o di sanguinamento uterino disfunzionale resistente alla terapia medica.

 

RISCHI

L’isteroscopia che sia diagnostica, office o operativa è una  procedura in genere molto sicura, e solo raramente è associata allo sviluppo di complicanze. 

Tra i rischi più importanti ci sono: 

1) danni accidentali all’utero (perforazione): è un evento raro, ma può richiedere un trattamento antibiotico in ospedale o, raramente, un secondo intervento di riparazione; 

2) danni accidentali alla cervice: questa complicanza è rara e in genere bene ovviabile; sanguinamento eccessivo durante o dopo la procedura, questa complicanza può verificarsi in caso di trattamento in anestesia generale e può essere trattata con farmaci o un’altra procedura; molto raramente, può rendere necessaria la rimozione dell’utero (isterectomia);  

3) infezione dell’utero (endometrite): può manifestarsi con perdite vaginali maleodoranti, febbre e sanguinamento massiccio. In genere, viene risolta con un breve ciclo di antibiotici; si verifica in una donna su 200 sottoposte a isteroscopia con o senza anestesia.

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